Образец заявления

для осуществления административной процедуры

На бланке фирмы

Исх. № _____ дата «____» ______ 202 г.

ГУ «ДОКШИЦКИЙ РАЙОННЫЙ ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ»

От

^{Ф.И.О., наименование предприятия, тип}

^адрес

УНП ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

___________________________________________________________________________

наименование государственного органа, иной государственной организации, осуществивших государственную регистрацию

Контактный телефон: __ __ __ __ __ __ __

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим (прошу) осуществить административную процедуру: _____________________________________________________________________________

(наименование административной процедуры)

_____________________________________________________________________________

(указать наименование работ, услуг, объект)

____________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предоставлены документы и (или) сведения для осуществления административной процедуры:

1.____________________________________________________________________________

2____________________________________________________________________________3.____________________________________________________________________________

Представлено документов и (или) сведений на листах в _______ экз.

Оплату гарантируем.

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(дата)